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Prestataires privés

Ne pas tirer sur l’ambulant



Il ne s’agit pas de vider les hôpitaux. Mais l’assurance dépendance a propulsé les soins ambulatoires et les aides à domicile. (Photo : Christophe Olinger)

Il ne s’agit pas de vider les hôpitaux. Mais l’assurance dépendance a propulsé les soins ambulatoires et les aides à domicile. (Photo : Christophe Olinger)

En une dizaine d’années, les activités de soins à domicile et des laboratoires d’analyse ont connu une croissance
significative. Mais ce développement pourrait être menacé par des pressions à la baisse sur les remboursements de
la caisse d’assurance dépendance ou de la CNS.

Au cours de ces dernières années, les prestataires privés du secteur de la santé ont connu un développement important au Luxembourg. La croissance démographique, le vieillissement de la population, l’exigence d’un meilleur suivi des patients, l’amélioration des outils de diagnostic sont autant de facteurs qui ont permis une augmentation significative du nombre d’acteurs offrant des prestations comme les aides et soins à domicile ou encore de prélèvements et analyses de laboratoires.

Les deux principaux prestataires de soins à domicile, Stëftung Hëllef Doheem et Help, créés dans la foulée de l’introduction de l’assurance dépendance, en 1999, ont dû s’organiser pour faire face à une demande en hausse. « L’assurance dépendance a introduit un droit à une aide à domicile généralisé pour toutes les personnes répondant à certains critères. À partir de là, c’est la demande qui a donc déterminé le volume de l’activité », explique Michel Simonis, directeur de la Croix-Rouge luxembourgeoise, opératrice du service Help. En 2003, Help réalisait un chiffre d’affaires de 15 millions d’euros. En 2012, il était de 60 millions. Le volume d’activité a été multiplié par quatre. « Ces dernières années, après une forte progression à nos débuts, le chiffre d’affaires croît toujours de 5 à 10 % par an », ajoute Michel Simonis. Help est le deuxième acteur du marché des soins à domicile luxembourgeois. Hëllef Dohéem en est le leader. En 2013, cette association fonctionnera sur base d’un budget de plus de 91 millions d’euros. Elle s’appuie actuellement sur 1.844 collaborateurs (1.514 équivalents temps plein).

Hëllef Doheem est le 14e employeur du pays. La fondation assiste 16.500 clients alors que Help en compte 13.000. Notons que, oui, au terme de patient, ces associations préfèrent le qualificatif de client. « Cela dans la mesure où les personnes que nous assistons ne sont par forcément gravement malades. Certaines sont juste convalescentes ou ont besoin d’un accompagnement qui ne fait pas suite à une maladie », précise Michel Simonis.

S’ils prennent principalement en charge le soin des plaies, les prises de sang et la mesure du taux de glycémie, de nombreuses autres prestations ont vu le jour pour répondre à de nouveaux besoins. On citera, entre autres, les soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie, les gardes à domicile, les courses et sorties avec les clients, les tâches domestiques, le soutien spécialisé en groupe ou individuel, le conseil pour l’entourage, le conseil diététique, l’appel d’urgence à domicile, etc. « Les prestations de type courses ou sorties, par exemple, sont un des éléments de prise en charge souvent mal compris par le grand public, explique Robert Theissen, directeur général de Hëllef Doheem. Nous entendons beaucoup de critiques à ce sujet, parce que untel a été vu au centre commercial en train de prendre un café avec son soignant. On critique les abus qui seraient faits de l’assurance dépendance, qui rembourse ces services. Mais aider les bénéficiaires à continuer à participer à la vie sociale est très important. Ces petits actes sociaux du quotidien permettent souvent de maintenir une certaine autonomie, le plus longtemps possible. »

Cette autonomie, à son tour, doit permettre aux uns et aux autres d’éloigner le plus longtemps possible d’autres types de problèmes ou dégénérescences qui, à terme, coûteraient plus cher à la Caisse nationale de santé (CNS).

Un des enjeux pour l’avenir des soins de santé au Grand-Duché est de réduire autant que faire se peut le temps d’hospitalisation. Un patient stationnaire – qui occupe un lit à l’hôpital – coûte plus cher que s’il était pris en charge à domicile. Il y a donc, aujourd’hui, la volonté d’opérer un virage ambulatoire, réduisant le temps d’hospitalisation quand cela est possible au profit d’un suivi à domicile. « Cela va susciter des besoins plus importants et plus complexes. Ce
qui, pour nous, va exiger de déployer un service de haute qualité, pour permettre une prise en charge optimale à la sortie de l’hôpital », explique Michel Simonis.

Du volume, pour compenser

D’autres services pourraient aussi voir le jour. « Nous pourrions aussi intervenir de manière précoce dans diverses situations de vulnérabilité, qu’il s’agisse de problèmes diabétiques ou cardiovasculaires par exemple, afin d’éviter des situations exigeant des soins plus aigus. Le volet préventif est actuellement peu pris en charge, constrare M. Simonis. Or
il est selon moi essentiel dans la mesure où il permet de privilégier une prise en charge ambulatoire à des situations stationnaires, et d’éviter des hospitalisations aiguës. »

En toute logique, vu la croissance démographique et l’émergence de nouveaux besoins, les prestataires de soins de santé à domicile devraient poursuivre leur développement. La principale inquiétude, aujourd’hui, réside dans la manière dont va évoluer le mode de financement de ces acteurs, actuellement opéré par la Caisse nationale de santé et l’assurance dépendance, dans un contexte de crise économique. « En 2013, on s’attend à une réduction nette de
1,3 million d’euros des recettes, pour un volume équivalent de prestations, inclique Robert Theissen.
Il nous faut donc faire autrement, sinon mieux, avec moins de ressources. C’est notre grand challenge au niveau managérial, car il faut optimiser toute notre organisation. »

Cette pression sur les tarifs est aussi exercée, depuis plusieurs années, au niveau des laboratoires d’analyse, exigeant des regroupements d’acteurs de petite taille. Le laboratoire d’analyse Ketterthill, par exemple, est né de la fusion des laboratoires Thill et Ketter, dans les années 2000. Depuis lors, il a absorbé d’autres structures pour devenir le laboratoire d’envergure que l’on connaît aujourd’hui. « Il y a une vingtaine d’années, le Luxembourg comptait 18 laboratoires d’analyse. Il n’y en a actuellement plus que trois, explique Jean-Luc Dourson, directeur du laboratoire qui représente 52 % du marché et 200 emplois contre 70 en 2007. Les analyses biologiques contribuent, dans deux tiers des cas, à l’établissement des diagnostics. Les équipements d’analyse sont de plus en plus complexes et de plus en plus coûteux. Pour investir, il faut donc atteindre une masse critique, pouvoir traiter un volume toujours plus important d’échantillons. » Les laboratoires d’analyse fonctionnent comme des entreprises privées, à la différence près qu’elles ne déterminent pas les tarifs des prestations. La quasi-totalité de ces prestations étant remboursées par le CNS, c’est cette dernière qui fixe les prix. « Alors que les charges subissent la dure loi de l’indexation, une pression à la baisse est exercée sur les tarifs. Depuis les années 2000, nous avons subi plusieurs baisses tarifaires importantes, constrare le Dr Bernard Weber, CEO des Laboratoires Réunis, deuxième acteur du marché. Avec des marges amoindries, nous n’avions pas d’autre choix que de travailler sur des volumes plus importants. »

Optimisme tempéré

Pour cela, les laboratoires ont dû s’organiser. Ils développent de nombreux centres de prélèvement de proximité, organisent des prélèvements sur les lieux de travail ou à domicile. Ils ont travaillé au développement de nouveaux services et à l’amélioration de la qualité de leurs prestations, faisant toujours mieux et toujours plus vite. Le traitement des données a été amélioré, l’accessibilité des résultats du patient a été facilitée. Les laboratoires ont complété leur expertise en s’adjoignant les services de biologistes médicaux à même d’épauler les médecins dans l’établissement d’un diagnostic. Résultat : les laboratoires d’analyse privés ont gagné du terrain sur les laboratoires hospitaliers, au nombre de sept au Luxembourg, provoquant, cette fois, un virage ambulatoire. « Alors qu’il y a quelques années, les laboratoires privés et les hôpitaux se partageaient le marché de manière équitable, aujourd’hui, 83 % du marché des analyses réside dans l’ambulatoire, assuré par les laboratoires privés », note Jean-Luc Dourson.

Pour les laboratoires privés, dès lors, il y aurait des économies à réaliser grâce à un regroupement des laboratoires hospitaliers, et des gains à réaliser dans l’externalisation de certaines analyses.

La médecine, à l’avenir, nécessitera des analyses de plus en plus poussées. L’émergence de la médecine personnalisée et préventive, en outre, devrait s’appuyer sur de nouveaux types d’analyses de type génétique. Apparaissent aussi des services liés au bien-être : des citoyens peuvent suivre l’évolution de leur programme de remise en forme ou celle de leur taux de cholestérol, en demandant des analyses, non remboursées, en dehors d’une prescription médicale.

« L’optimisme qui est de mise, selon ces perspectives, pourrait être réduit à néant si des mesures autoritaires, non négociées, de baisses tarifaires devaient être prises », inquiète Jean-Luc Dourson. Bernard Weber précise même qu’une baisse des tarifs équivalente à celle de 2009, de l’ordre de 20 %, aurait des répercussions indéniables sur les services proposés. « Nous n’aurions pas d’autres possibilités que d’assainir l’entreprise, en ne proposant plus certains types d’analyses, jugées pas ou peu rentables », prévient-il.