POLITIQUE & INSTITUTIONS — Economie

DOSSIER Santé

Une offre de soins en question



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Précurseur – Présenté comme une perle d’innovation, le Südspidol a été conçu pour pouvoir accueillir d’éventuelles extensions sans retoucher au bâti. (Visuel: Chem)

Le secteur hospitalier se retrouve en première ligne face à une population croissante et vieillissante à soigner au mieux dans les limites imposées par la loi et surtout par un grand argentier fort sourcilleux.

La question ressurgit régulièrement dans le débat public: les hôpitaux sont-ils dimensionnés pour absorber une population en croissance soutenue et bientôt rattrapée par le vieillissement touchant les pays occidentaux? La réponse politique a varié selon les époques.

«Le gouvernement a progressivement diminué le nombre d’établissements en fusionnant les structures», rappelle le Dr Romain Nati , directeur général du Centre hospitalier de Luxembourg. Le CHL et les Hôpitaux Robert Schuman se partagent les quatre cliniques aiguës de la ville – bâtiment Centre et clinique d’Eich pour le premier, Hôpital Kirchberg et Zithaklinik pour les seconds. La Zitha aurait même dû être transférée au Kirchberg, mais le gouvernement a tenu à conserver un hôpital de quartier proche du centre.

Le même raisonnement a présidé à l’idée d’un Südspidol supplantant les sites du Centre hospitalier Émile Mayrisch à Esch-sur-Alzette, Dudelange et Niederkorn. Sans oublier la fusion annoncée entre le Centre hospitalier du Nord et le Centre hospitalier neuro-psychiatrique, même si elle tarde à se concrétiser.

La carte sanitaire prend en compte la population résidente, mais il faut aussi compter au moins 250.000personnes en plus en journée du lundi au vendredi.

Sylvain Vitali,  secrétaire général adjoint,  Fédération des hôpitaux luxembourgeois

La coalition issue des urnes en 2013 a poursuivi sur cette lancée. La ministre de la Santé Lydia Mutsch affirmait ainsi à Paperjam en janvier 2017 que d’après la carte sanitaire mise à jour par le Luxembourg Institute of Health , «nous pensons ne pas avoir besoin d’une structure hospitalière supplémentaire pour les années à venir».

Reprenant le sacro-saint principe du «pas tout partout», la loi sur la planification hospitalière devait identifier des «centres de compétences» en centralisant certaines filières. Un vœu pieux rapidement balayé au profit de «réseaux de compétences» misant sur la collaboration entre hôpitaux.

Même les services nationaux censés être présents sur un seul site ne le sont en pratique pas vraiment: si le CHL concentre effectivement les spécialités pédiatriques au sein de la Kannerklinik (pédiatrie spécialisée, psychiatrie infantile, néonatologie intensive…), d’autres services nationaux sont répartis entre plusieurs établissements comme la néphrologie et la chirurgie plastique.

«Cette reconsidération s’explique probablement par les problèmes de mobilité aigus que connaît le Luxembourg», avance le Dr Nati.

Le Südspidol a été conçu pour économiser 10 à 15% de frais annuels de fonctionnement.

Dr Hansjörg Reimer,  directeur général,  Centre hospitalier Émile Mayrisch

Si le nombre de centres hospitaliers n’est plus un enjeu, leurs équipements font l’objet d’intenses tractations. La ministre Mutsch a déjà dû reculer par rapport à son intention initiale de réduire le nombre de lits autorisés. «Nous devons avoir des capacités supplémentaires pour pouvoir répondre à la demande justifiée de la population qui grandit, vieillit et développe des pathologies», milite le Dr Claude Schummer , directeur général des HRS.

«Lorsque nous avons construit l’Hôpital Kirchberg en 2003, nous avions reçu l’autorisation pour huit salles d’opération sous le prétexte que nous n’avions pas besoin de plus, sachant qu’on compte en moyenne 1.000 interventions par bloc par an. Nous en sommes aujourd’hui à 12.000…»

Le Luxembourg accueille en effet 15.000 résidents de plus chaque année (en tenant compte des départs). «Les besoins hospitaliers ne sont pas en phase avec cette progression rapide et la loi ne permet pas de réagir avec fluidité aux problèmes sur le terrain», estime le Dr Alain Schmit, président de l’Association des médecins et médecins-dentistes.

«La carte sanitaire prend en compte la population résidente, mais il faut aussi compter au moins 250.000 personnes en plus en journée du lundi au vendredi», ajoute Sylvain Vitali, secrétaire général adjoint de la Fédération des hôpitaux luxembourgeois. Les frontaliers représentaient en effet 5,2% des patients hospitaliers en 2015 selon le ministère de la Santé.

La nouvelle loi hospitalière apporte les adaptations nécessaires dans le secteur hospitalier, qui tiennent compte de l’évolution démographique de notre société.

Étienne Schneider,  ministre de la Santé

De fait, tous les hôpitaux du pays sont engagés dans des projets de rénovation voire de construction. Après la nouvelle maternité, le CHL planche sur un bâtiment Centre à construire sur le terrain de l’ancienne maternité, qui permettra de rapatrier les lits aigus du bâtiment Eich. Ce dernier pourrait in fine accueillir des lits de moyen séjour, maillon manquant du paysage hospitalier entre lits aigus et lits de long séjour. «Nous menons des réflexions dans ce sens puisque Eich dispose des infrastructures adaptées», indique le Dr Nati. Le conseil de gouvernement a donné son accord de principe en octobre dernier pour un budget porté à 364 millions d’euros.

De leur côté, les HRS érigent un nouveau bâtiment E pour la Zithaklinik, attendu au printemps 2020, et rénovent le bâtiment C. Optique: faire de la ZK une clinique dédiée au traitement du cancer. Une nouvelle tour viendra également compléter le site du Kirchberg en 2023 et abritera la clinique Sainte-Marie ainsi que le centre de l’innovation du groupe hospitalier.

Le Südspidol devrait quant à lui sortir de terre à l’horizon 2024. La loi de financement votée en août 2018 prévoit une enveloppe de 433,5 millions d’euros pour le bâtiment voisin de Belval présenté comme un «hôpital novateur, axé sur des soins médicaux personnalisés, la sécurité du patient, le «healing environment» et l’économie d’énergie».

«Le Südspidol a été conçu pour économiser 10 à 15% de frais annuels de fonctionnement», souligne le Dr Hansjörg Reimer, directeur général du Centre hospitalier Émile Mayrisch. «Il a été séparé en trois fonctionnalités – hotfloor, services et administration – pour que l’on puisse si besoin ajouter de nouveaux espaces sans changer le flux de travail.»

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Innovation – Le projet de la tour au Kirchberg, qui accueillera le Centre d’innovation des Hôpitaux Robert Schuman ainsi que la Clinique Sainte-Marie. (Visuel: Hôpitaux Robert Schumam)

«La nouvelle loi hospitalière apporte les adaptations nécessaires dans le secteur hospitalier, qui tiennent compte de l’évolution démographique de notre société, de l’état de santé des citoyens et des progrès médicaux et scientifiques», assure le ministre de la Santé, Étienne Schneider , qui défend la création de 87 lits d’hospitalisation de longue durée, le triplement des lits gériatriques de réhabilitation et l’augmentation du nombre de lits hospitaliers.

La loi hospitalière a en tout cas permis de «clarifier les rôles de chacun», salue le Dr Schummer. «La loi encourage les hôpitaux à renforcer leur collaboration à travers les réseaux de compétences et ce ne peut être que dans l’intérêt du patient», renchérit le Dr Reimer.

Fait surprenant, le Südspidol ne comptera pas plus de lits que les entités qu’il supplante – 583 contre 629. «Mais avec le virage ambulatoire, nous pourrons faire passer deux ou trois patients par jour sur un même emplacement», rassure le Dr Reimer. La chirurgie ambulatoire, qui consiste à opérer un patient arrivé le matin et libéré le soir même, constitue en effet un «élément essentiel du plan hospitalier», insiste le ministre de la Santé.

Même si les acteurs de terrain – et les autres – demandent à voir. «Ce virage est en fait annoncé depuis des années, mais ne se concrétise guère dans les faits», commentait le Conseil d’État dans son avis sur le projet de loi hospitalière en 2016, émettant des «doutes sur le coup de volant apporté par les dispositions du projet de loi sous avis».

L’ouverture du monopole actuel veut dire une revue complète de la vision des choses par rapport au paysage de la santé hospitalière.

Marc Hostert,  secrétaire général,  FHL

«La loi n’a pas instauré une structure ambulatoire véritablement efficace faute de vraie philosophie de prise en charge ambulatoire», acquiesce le Dr Schmit. Qui n’hésite pas à suggérer l’idée de centres médicaux décentralisés offrant une prise en charge ambulatoire «rapide pour le patient et dans un confort maximum» pour certaines interventions, les plus lourdes demeurant dans le giron hospitalier.

Le monopole des hôpitaux est également contesté en matière d’imagerie médicale puisque le ministère de la Santé a reçu une demande d’autorisation d’acquisition d’un IRM par un cabinet médical libéral. Son refus a conduit à une procédure judiciaire pendante en attendant l’avis de la Cour constitutionnelle. Dans la foulée, le gouvernement a fini par céder aux demandes répétées des hôpitaux de nouveaux appareils sur fond de délais d’attente jugés excessifs – sachant que les urgences ont nécessairement la priorité sur les rendez-vous programmés.

Il faut dire que le Grand-Duché comptait en 2015 12,3 appareils pour un million d’habitants, un ratio bien inférieur à la moyenne de l’OCDE (15,9), alors qu’il figure dans le premier quart en nombre de prescriptions. «L’IRM donne une qualité d’image vraiment très bonne», souligne le Dr Schummer. «Nous travaillons sur chaque machine pour parvenir à l’efficience maximale», ajoute-t-il, répondant à certains détracteurs.

Il faudra veiller à ce que les structures décentralisées, dépendantes ou indépendantes, soient correctement gérées et travaillent suivant les mêmes conditions, sous peine de concurrence déloyale.

Marc Hostert,  secrétaire général,  FHL

«Nous effectuons 28 examens par jour et par appareil, de 7 à 21h», précise le Dr Nati. L’arrivée d’un nouvel appareil par hôpital (15 juillet aux HRS, 1er octobre au CHL, décembre au CHEM) permettra de relâcher la pression. «Nous pourrons livrer également plus de qualité sur les analyses spécifiques (abdomen, prostate et cœur) qui prennent plus de temps», indique le Dr Reimer.

L’acquisition d’IRM par des entités extrahospitalières inquiète la FHL. «L’ouverture du monopole actuel veut dire une revue complète de la vision des choses par rapport au paysage de la santé hospitalière», avertit Marc Hostert, son secrétaire général.

«Il faudra veiller à ce que les structures décentralisées, dépendantes ou indépendantes, soient correctement gérées et travaillent suivant les mêmes conditions, sous peine de concurrence déloyale puisque ces structures travailleraient sans certaines contraintes du milieu hospitalier comme le principe de la garde. Les médecins risqueraient de quitter les établissements hospitaliers pour aller vers des structures plus attractives.»

Une problématique critique alors que les médecins se font déjà difficiles à recruter, surtout que les hôpitaux luxembourgeois recherchent plutôt des professionnels expérimentés que de jeunes diplômés.

Nous atteignons la zone rouge en nombre de praticiens: la CNS en compte 2,35 pour 1.000 habitants, soit loin derrière la Belgique (2,9/1.000), la France (3,5/1.000) ou l’Allemagne (4/1.000) qui parlent déjà de pénurie.

Dr Alain Schmit,  président,  Association des médecins et médecins-dentistes

«Il est regrettable que nous n’ayons pas de cursus médical, surtout que nous sommes dépendants du numerus clausus établi par les pays voisins», note le Dr Schummer. «Dans certains domaines comme les urgences pédiatriques, il nous faut six mois pour trouver un médecin», abonde le Dr Nati. Aux hôpitaux d’allécher les médecins, notamment via leurs équipements innovants. «La perspective du Südspidol a boosté notre recrutement», se réjouit le Dr Reimer, tandis que les HRS mettent en exergue leurs deux robots Da Vinci pratiquant chacun plus de 200 interventions chaque année en chirurgie neurologique, viscérale et orthopédique.

«Nous atteignons la zone rouge en nombre de praticiens: la CNS en compte 2,35 pour 1.000 habitants, soit loin derrière la Belgique (2,9/1.000), la France (3,5/1.000) ou l’Allemagne (4/1.000) qui parlent déjà de pénurie!», alerte le Dr Schmit. «Les médecins spécialisés sont quasiment forcés de travailler à l’hôpital or l’attrait de la médecine hospitalière a fortement diminué ces dernières années, ce n’est plus agréable ni convivial d’y travailler. La charge de travail, notamment administratif, a fortement augmenté.»

Le ministre de la Santé a justement commandité un recensement de la démographie médicale actuelle et des besoins futurs en médecins et en professionnels de santé, ouvrant la voie à des incitatifs pour en améliorer l’attractivité. Il a déjà augmenté d’un tiers l’indemnité mensuelle des futurs généralistes et spécialistes et prévu une aide financière pour encourager l’émergence de cabinets médicaux regroupant plusieurs médecins. En attendant les fruits de la Luxembourg Medical School qui ouvrira son premier cycle à la rentrée 2020, mais «ne règle pas les problèmes immédiats» de pénurie, souligne le Dr Schmit.