Depuis le début de l’épidémie, les annonces concernant des traitements ou des vaccins prometteurs pour lutter contre le Covid-19 se sont succédé. Mais, pour autant, aucun traitement n’existe pour le moment. Comment distinguer une véritable bonne nouvelle concernant les traitements d’une annonce prématurée?
Pit Braquet (CHL). – «Tout d’abord, une notion très importante concernant les maladies infectieuses: même une maladie grave comme le Covid-19 s’améliore toute seule une fois passé le pic de la maladie. Tous les paramètres s’améliorent au bout d’une, deux ou trois semaines. Donc, n’importe quel médicament mis en place pendant cette phase-là va en apparence améliorer l’état du patient. Et, sans contrôle, il reste impossible de mesurer son efficacité.
Lors de mes cours, je fais cette comparaison à mes étudiants: imaginez que vous mettez, à côté d’un patient, un clown avec un nez rouge. Le patient est très content. Et vous pouvez avoir ainsi 10 patients qui, avec ce clown au nez rouge, verront leur état s’améliorer. Cela ne veut pas pour autant dire que le clown au nez rouge est le traitement optimal pour le Covid-19. Nous en sommes à ce niveau-là de preuves pour la plupart des médicaments.
Comment évaluer avec fiabilité un traitement?
«L’essai clinique est la preuve la plus forte actuellement en sciences médicales. C’est ce qui est recommandé au 21e siècle pour juger de l’efficacité ou de la toxicité d’un médicament. Il faut deux essais cliniques différents, dans des populations différentes, faits par des chercheurs différents, et qui aboutissent au même résultat.
L’essai clinique est la preuve la plus forte actuellement en sciences médicales.
Après, quand il s’agit d’épidémies, il y a toujours des exceptions: nous n’avons pas attendu les résultats des essais pour soigner les patients. Parce qu’il y a d’autres éléments que des essais cliniques qui peuvent entrer en jeu: par exemple, les données des laboratoires, tout ce qui est préclinique, ce qui se passe dans la recherche fondamentale, dans les boîtes de Petri, et aussi tout ce qui est recherche animale.
Quels sont les différents types de traitements en cours de recherche?
«Il y a quatre pistes en cours. La première, ce sont les médicaments antiviraux, qui inhibent la multiplication du virus. Puis, il y a les médicaments immunomodulateurs, qui réduisent les effets néfastes de la réponse immunitaire de l’hôte. Ensuite, il y a la plasmathérapie: on prend les anticorps des patients déjà guéris pour traiter des patients actuellement graves. Cela se déroule comme un don du sang. Et la quatrième piste est le vaccin.
On comprend bien la logique d’un traitement antiviral. Mais comment expliquer celle des traitements immunomodulateurs?
«Il existe deux axes de traitement. Le premier est en effet plutôt logique et intuitif: on essaie d’empêcher le virus de progresser. Le deuxième l’est un peu moins: il faut réduire l’immunité du patient avec des médicaments qui modulent l’immunité – donc, on les appelle des immunomodulateurs ou immunosuppresseurs. Pourquoi fait-on ça? Chez certains patients, l’immunité est exagérée, et ils s’en tireraient mieux s’il y avait moins d’immunité.
Cette réaction excessive du système immunitaire est-elle fréquente avec le Covid-19?
«Ce n’est pas un phénomène exceptionnel avec les maladies infectieuses. L’exemple le plus simple est le paracétamol: la fièvre est tout à fait saine et appropriée pour combattre les microbes. C’est une manifestation du corps contre le virus: le virus ne cause pas la fièvre, c’est le corps qui la fabrique. Mais on peut en souffrir, ne plus dormir et avoir beaucoup de complications de la fièvre elle-même. Donc on prend du paracétamol quitte à réduire cet aspect de l’immunité.
Dans le cas du Covid-19, la plupart des gens guérissent, mais d’autres pas. Pourquoi? 99% des cas graves évoluent de la même manière: le problème est une insuffisance respiratoire, le poumon ne fait plus son travail. Une des hypothèses est que leur système immunitaire surréagit et commence à dysfonctionner. Il s’agirait d’une réaction immunitaire aberrante qui conduit à l’incidence respiratoire.
Certains traitements sont-ils particulièrement prometteurs?
«C’est très difficile de le dire à ce stade-là. Pour les antiviraux directs, un seul essai américain, publié il y a quelques semaines, a montré un bénéfice modeste en faveur du remdesivir.
Pour les antiviraux directs, un seul essai américain, publié il y a quelques semaines, a montré un bénéfice modeste en faveur du remdesivir.
Pour l’hydroxychloroquine, chère au professeur Raoult, une étude a montré son inefficacité, voire un risque aggravé de mortalité pour les patients atteints de Covid-19 traités par ce médicament.
Sur le volet immunomodulateur, le tocilizumab a été très médiatisé après avoir été mis en avant par l’AP-HP. Mais aucune donnée scientifique n’a été publiée, donc il est difficile de se prononcer là-dessus. Et concernant la plasmathérapie et les vaccins, aucune preuve d’efficacité n’existe.
Donc seul le remdesivir a pour l’instant fait l’objet d’un retour concret positif?
«Oui. Et même sur le remdesivir, toutes les données ne sont pas encore exploitées. Après, il y a beaucoup d’essais en cours. Des essais chinois sont en train d’être publiés. On commence aussi à avoir des données italiennes et espagnoles. Ce sont des données intéressantes. Et pour les études françaises, cela ne va pas tarder: les analyses de Discovery, notamment au sujet du remdesivir, sont en cours.
Actuellement, aucun autre traitement ne permet de lutter contre le Covid-19?
«Pour les cas de Covid-19 simples qui guérissent tout seuls, il y a seulement besoin d’un peu de paracétamol, et rien de plus. Ce qui nous intéresse, ce sont les cas graves, ceux qui arrivent à l’hôpital, qui doivent y rester et qui ont besoin d’oxygène, voire d’assistance respiratoire. Et pour l’instant, il n’existe pas de traitements prouvés efficaces pour ces formes graves.
Cela fait déjà un certain temps que des recherches pour trouver un traitement ont lieu, sans beaucoup de résultats. Est-ce qu’on peut en déduire qu’aucun traitement miracle ne va être révélé?
«On peut raisonner comme ça. On peut même pousser le raisonnement plus loin: quand il y a un médicament miracle, il n’y a pas besoin d’essais pour le prouver. En fait, on le voit à l’hôpital. Si j’utilise un médicament sur 10 cas graves qui auraient eu besoin d’assistance respiratoire, et que, parmi les 10, aucun n’en a besoin, alors il ne faut pas chercher midi à 14h: c’est un médicament qui fonctionne. Mais, pour la plupart des médicaments, ce n’est pas aussi tranché. Donc on a besoin d’essais cliniques pour être plus objectifs et se rapprocher de la vérité.
Si les résultats tardent à venir, c’est qu’il n’y a pas de médicament miracle.
Et, effectivement, l’essai clinique sur le remdesivir a montré une efficacité modeste: ce n’est pas un médicament miracle qui va nous vider les réanimations d’un jour à l’autre. Cela va diminuer les symptômes: trois ou quatre jours pour moins de symptômes, ce qui est une bonne chose en soi. Ce qui reste gênant, par ailleurs, c’est qu’il n’y a pas d’effets prouvés sur la mortalité. Donc, oui, si les résultats tardent à venir, c’est qu’il n’y a pas de médicament miracle.
Combien de temps estimez-vous qu’il faudra attendre pour obtenir un traitement?
«Certains médicaments sont déjà sur le marché, donc ils sont simples à mettre en place. Le développement d’un médicament est forcément beaucoup plus lent. Si on utilise un médicament déjà présent sur le marché, utilisé contre d’autres maladies ou contre d’autres infections, on connaît déjà les effets indésirables, et l’aspect réglementaire est aussi plus simple. Il ne faut plus prouver que l’efficacité.
Des médicaments disponibles sur le marché luxembourgeois ont ainsi déjà été utilisés pour soigner des patients. Après, au niveau scientifique, est-ce qu’ils étaient utiles ou pas, est-ce qu’ils avaient des effets indésirables, est-ce qu’ils étaient utilisés au bon moment chez les bonnes personnes? Ce sont des questions beaucoup plus longues à résoudre. Et c’est ce que font les essais cliniques actuellement.
Le recrutement de patients dans le cadre d’essais cliniques peut-il poser des difficultés?
«Le problème actuel de l’évaluation des traitements, c’est que, dans les pays où les essais sont en cours, l’épidémie est en train de disparaître. Je ne pense pas qu’en France ou au Luxembourg, il y ait beaucoup plus de patients à inclure désormais. Donc la recherche clinique s’arrête au moment où il n’y a plus de patients.
D’un autre côté, le suivi, l’évaluation, l’analyse et la rédaction, cela prend aussi du temps. Donc je pense que c’est une bonne chose parce que, pendant l’épidémie, on n’a pas eu le temps d’évaluer toutes ces données correctement. Donc cela permettra aussi de faire avancer la recherche.
Certaines personnes estiment que le vaccin est la solution pour sortir de la crise et éviter une deuxième vague d’épidémie. Qu’en pensez-vous?
«Pour moi, la première urgence scientifique et médicale est de savoir mieux soigner les cas graves. Or, le vaccin ne s’adresse pas directement aux cas graves, c’est un traitement préventif qui s’adresse à toute la population.
La première urgence scientifique et médicale est de savoir mieux soigner les cas graves.
En outre, le problème du vaccin est qu’on ne sait pas s’il permet d’éviter ces cas graves. C’est quelque chose qui se voit classiquement avec les vaccins: ils réagissent moins bien chez les personnes âgées, qui auraient le plus besoin d’être protégées. Certains vaccins fonctionnent très bien chez les personnes âgées, comme le vaccin du tétanos. Mais d’autres fonctionnent beaucoup moins bien.
Certains considèrent qu’il est irréaliste d’attendre un vaccin avant 2021. Mais des chercheurs d’Oxford ont laissé entendre que leur vaccin pourrait être commercialisé beaucoup plus vite. Cela vous semble-t-il crédible?
«Je n’en sais rien. Mais je ne m’attends pas du tout à ce qu’il y ait quelque chose avant l’année prochaine. Dans les développements standards des nouveaux vaccins, cela met des années.
Il y aura probablement plusieurs candidats. Certains tomberont à cause de toxicité, et d’autres à cause d’inefficacité. Le candidat efficace sera-t-il dans les cinq premiers, dans les cinq suivants, ou dans les cinq d’après? Ce n’est écrit nulle part.
Sans compter qu’il faut ensuite prendre en compte les difficultés d’ordre logistique pour vacciner la population...
«Si le vaccin est efficace à 100%, les modèles prédisent qu’il faut vacciner 65% de la population pour qu’apparaisse une immunité majoritaire. Mais cela reste théorique: si le vaccin a moins d’efficacité, il faudra vacciner plus de 65% de la population.
C’est un cauchemar logistique de mettre en place une campagne de vaccination pour une population générale.
Ensuite, il faut qu’il soit produit dans des quantités suffisantes, dans des délais raisonnables, à des prix accessibles, et qu’un système permette de vacciner l’ensemble de la population dans un laps de temps réduit. Or, comme l’a montré la grippe pandémique de 2009, c’est un cauchemar logistique de mettre en place une campagne de vaccination pour une population générale. Et ne parlons pas du coût ou de la perception du public...
Quels seraient, selon vous, le pire et le meilleur des scénarios qui pourraient arriver concernant la pandémie de Covid-19?
«Le pire scénario serait que le virus mute. Ce qui ne s’est pas fait pour le moment: aucune mutation significative n’a changé les constantes de transmission de la maladie ou sa gravité. Mais il pourrait muter et provoquer une deuxième vague, qui ferait, je ne sais pas, le double de victimes.
Mais si on regarde le SRAS de 2003, il a disparu presque tout seul. Il n’y avait aucun vaccin, aucun traitement, mais, avec suffisamment de confinement, le virus a disparu des humains. Il n’y avait plus de réservoirs, donc ça s’est arrêté là. C’est le scénario le plus optimiste: on arrive à la saison chaude, tous les pays mettent en place le confinement, il n’y a plus de poches de transmission, et c’est suffisant pour éviter une deuxième vague.»