POLITIQUE & INSTITUTIONS — Institutions

Sécurité sociale

Les assurés s’opposent de plus en plus à la CNS



Les assurés hésitent moins à contester les décisions de la CNS même s’ils n’obtiennent pas forcément gain de cause devant les juridictions sociales. (Photo: Mike Zenari / Archives)

Les assurés hésitent moins à contester les décisions de la CNS même s’ils n’obtiennent pas forcément gain de cause devant les juridictions sociales. (Photo: Mike Zenari / Archives)

Le contentieux tend à augmenter devant les juridictions de la sécurité sociale saisies par des assurés en litige avec la Caisse nationale de santé.

Le rapport annuel de la CNS pour 2018 laisse à voir la grande diversité des activités de l’organisme public, et notamment celle du département Contentieux et Affaire juridiques, qui comprend deux services: Contentieux assurés et Recours contre tiers.

Le premier gère et instruit les réclamations des assurés contre les décisions dont ils font l’objet en matière d’assurance-maladie (prestations en espèces et en nature) et d’assurance-dépendance. Un assuré en désaccord avec une décision le concernant peut transmettre une opposition écrite au conseil d’administration de la CNS sous 40 jours à compter de la notification de la décision.

Le service Contentieux assurés prépare alors le dossier pour le conseil d’administration, qui rend sa décision. En cas de persistance du désaccord de l’assuré, un recours est possible devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale, dont le jugement est lui-même attaquable devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale.

Les prestations en espèces en première ligne

En 2018, les juristes de la CNS ont préparé 832 décisions du conseil d’administration, dont notamment 534 en matière de prestations en espèces (indemnités de maladie, maternité, invalidité, etc.), 100 en matière de prestations en nature (remboursement de soins, dont 79 concernant un traitement à l’étranger), et 98 en matière d’assurance-dépendance.

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) a émis 165 jugements, dont 85 en faveur de l’assuré, 73 en faveur de la CNS, et 7 donnant partiellement gain de cause aux deux parties. Deux affaires ont été radiées avant traitement.

L’écrasante majorité des jugements portait sur des dossiers de prestations en espèces (145), 81 ayant donné raison à l’assuré et 55 à la CNS, avec encore 7 donnant partiellement gain de cause aux deux parties, et 2 radiés avant traitement.

La CNS l’a emporté dans cinq contentieux de prestations en nature sur six jugés par le CASS, et dans 13 contentieux en matière d’assurance-dépendance sur 16.

Quant aux contentieux liés à l’assurance-dépendance, ils observent une tendance à la baisse depuis 2015.

Le Conseil supérieur de la sécurité sociale, saisi par l’une ou l’autre partie mécontente d’un jugement par le CASS, a rendu 19 arrêts en 2018. La CNS a obtenu gain de cause dans 14 d’entre eux.

4,8 millions d’euros récupérés pour les prestations en nature

Autre mission du département Contentieux et Affaires juridiques: les recours contre tiers, qui s’occupent des recours liés à des accidents de circulation, des bagarres, des agressions, des affaires de responsabilité civile, des aléas thérapeutiques et des erreurs médicales.

Par exemple, si un assuré est victime d’un accident de voiture provoqué par un autre conducteur, la CNS se retourne contre l’assurance de ce dernier pour la prise en charge ou le remboursement des frais médicaux engendrés par l’accident.

2.012 recours étaient en cours au 31 décembre 2018, dont entre autres la moitié contre des particuliers, 426 contre des assureurs du Grand-Duché, et 288 contre des assureurs étrangers. La CNS est assistée par des avocats nationaux dans 107 dossiers, et par des avocats étrangers dans 111 cas.

Les recours contre tiers finalisés en 2018 ont permis à la CNS de récupérer 6,5 millions d’euros, dont 4,8 millions dans des affaires de prestations en nature, 784.107 euros dans des cas relevant de l’assurance-dépendance, 518.359 euros pour la Mutualité des employeurs (au titre d’indemnités maladie) et 406.637 euros au titre des prestations en espèces. Le service Recours contre tiers a par ailleurs ouvert 721 dossiers en 2018.